Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie
Durch das Alleinstellungsmerkmal des europäischen Schilddrüsenzentrums der Klinik Landstraße (früher Rudolfstiftung, davor Kaiserin Elisabeth Spital) als einziges High Volume Center Österreichs mit jährlich über 1000 Operationen konnte ich bereits während meiner Ausbildung ca. 500 Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen jeden Schwierigkeitsgrades selbstständig durchführen, sowie weit über 2000 assistieren. Im Rahmen meiner herz- und gefäßchirurgischen Vorerfahrungen erlernte ich früh minimal invasive Zugänge zur Brusthöhle was mich auch durch die besondere Förderung des Abteilungsvorstands (Prof. Dr. Michael Hermann) schnell zum Spezialisten für im oberen Brustkorb gelegene Schilddrüsen (sogenannte intrathorakale Strumen) werden ließ. Durch die hohe jährliche Fallzahl und die Selektion besonders schwieriger Fälle, vor allem Schilddrüsenkarzinome, biete ich Ihnen das gesamte Spektrum der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie inklusive der zentralen und lateralen Kompartmentlymphadenektomie (Neck Dissection). In Zusammenschau aller Befunde und durch die selbst durchgeführte Sonographie kann gemeinsam mit dem Patienten eine individuelle Behandlungsstrategie entwickelt werden. Der ultraschall orientierte kosmetisch kleinstmögliche Hautschnitt unter strenger Einhaltung der notwendigen operativen Radikalität sowie der Erhalt der Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen bei exakter mikrochirurgischer Entfernung der Schilddrüse sind die kompromisslos einzuhaltenden Qualitätsmerkmale der korrekt durchgeführten Operation. Die Verwendung des intraoperativen Neuromonitorings (intermittierend und permanent) ist in jedem Fall selbstverständlich. Die wichtigste Frage stellt sich dem Behandler jedoch zu Beginn: Was muss eigentlich operiert werden und was nicht? Im Folgenden erkläre ich Ihnen welche Befunde notwendig sind um diese Frage klar beantworten zu können.
Schilddrüse
Präoperative Diagnostik
Die seriöse Basisdiagnostik für Schilddrüsenerkrankungen umfasst:
Laboruntersuchung: TSH, FT3, FT4, Calcitonin basal, TG, TGAK, TRAK, TPO, Ca, PTH
Halssonographie: Übersichtsschall der gesamten Region mit genauer Beschreibung der Knotengrößen, der Knotenqualiät (zystisch vs. solide / scharf vs. unscharf begrenzt / Microkalk, etc.) und der lokoregionären Lymphknotengruppen (zentrales und laterales Kompartment, idealerweise Beschreibung der cervicalen Level nach Robbins) → der Befund wird in der Ordination grundsätzlich sonographisch überprüft
Schilddrüsenszintigraphie: mit dem Isotop Technetium 99m, Abgrenzung heiße und kalte Knoten
Erweiterte Schilddrüsendiagnostik:
Bei nach thorakal (in die Brusthöhle) sonographisch nicht abgrenzbaren Schilddrüsen sollte eine Computertomographie der Hals und Thoraxregion ohne Kontrastmittel erfolgen. Die Gabe von Kontrastmittel ist primär kontraindiziert, da im Falle eines jodspeichernden Schilddrüsenkarzinoms (z.B. Papilläres Schilddrüsenkarzinom) die notwendige postoperative Radiojodtherapie nicht unmittelbar gegeben werden kann.
Bei Verdacht auf eine Erkrankung der Nebenschilddrüsen (z.B. erhöhtes Calcium + erhöhtes Parathormon im Serum → primärer Hyperparathyroidismus / Nebenschilddrüsenadenom) empfiehlt sich die Durchführung einer Tc-99m-MIBI-Szintigraphie und bei nicht eindeutigem Fokus ein Cholin-PET (Positronen-Emissions-Tomographie) als Ultima Ratio.
Schilddrüsenpunktionen sind eine berechtigte Erweiterung der präoperativen Diagnostik, jedoch insgesamt unsichere Verfahren und verzögern im schlimmsten Fall eine notwendige Operation. Oft werden relevante Knoten nicht erreicht, es wird also „vorbeigestochen“. Das Ergebnis der Punktion ist dann falsch gutartig oder nicht verwertbar, was sowohl Patient als auch Untersucher in gefährlicher falscher Sicherheit wiegen kann. Darum empfehle ich die Punktion nur bei sehr unklaren Befundkonstellationen und wenn der Patient sich trotz klarer Empfehlung zur Operation nicht operieren lassen möchte.
Den höchsten Stellenwert aller Untersuchungen der Schilddrüse hat seit jeher der Ultraschall durch den erfahrenen Untersucher, da hier eindeutige Krankheitsmuster als sogenannte Blickdiagnosen erkannt und im Bedarfsfall eine Operation direkt empfohlen und geplant werden kann.
01. Die Struma
Als Struma (umgangssprachlich Kropf) bezeichnet man eine Vergrößerung der Schilddrüse (Struma diffusa), die meistens mit einem knotigen Umbau des Gewebes (Struma nodosa) einhergeht. Die häufigste Ursache für eine Struma ist ein jahrelanger ernährungsbedingter Jodmangel. Durch bestimmte Wachstumsfaktoren kommt es zu einer Vermehrung von Schilddrüsenzellen und damit zu einer Volumenzunahme des Organs. Seltener sorgen auch Schilddrüsenzysten für eine sichtbare Vergrößerung der Schilddrüse.
02. Die Überfunktion der Schilddrüse
Bei der Überfunktion (Hyperthyreose) werden von der Schilddrüse zu große Mengen an Schilddrüsenhormonen gebildet. Es kommt zur „Überstimulation“ in den Zielorganen mit folgenden möglichen Symptomen:
- Rascher und/oder unregelmäßiger Herzschlag
- Gewichtsabnahme
- Nervosität, Zittern, Schwitzen
- Schlafstörungen
- Durchfallneigung
Es gibt verschiedene Formen der Überfunktion, die zwei häufigsten Formen sind:
die autonome und die immunogene Hyperthyreose (auch Basedow’sche Krankheit genannt).
Bei der Autonomie handelt es sich um einen oder mehrere Knoten bzw. einen Bereich der Schilddrüse, in dem unabhängig von der Steuerung durch die Hirnanhangsdrüse und dem Bedarf im Körper Schilddrüsenhormone produziert werden. Die Basedow’schen Krankheit ist eine Störung des Immunsystems, bei der bestimmte im Blut zirkulierende Antikörper die Schilddrüsenzellen zur vermehrten Hormonproduktion stimulieren.
Im Rahmen von Entzündungen der Schilddrüse, bei Einnahme bestimmter Medikamente (Amiodaron – ein Medikament gegen Herzrhythmusstörungen) und in der Schwangerschaft kann es ebenfalls zu einer Überfunktion der Schilddrüse kommen. Weitere Informationen finden Sie unter Schilddrüse und Schwangerschaft. Unbehandelt kann eine länger bestehende Überfunktion der Schilddrüse zu einer Schädigung des Herzens führen.
03. Die Unterfunktion der Schilddrüse
Bei der Unterfunktion (Hypothyreose) erzeugt die Schilddrüse zu wenig Hormone. Dies führt zu einer verlangsamten Funktion zahlreicher Organe des Körpers mit folgenden möglichen Symptomen:
- Müdigkeit, allgemeine Schwäche
- Frieren bei normaler Raumtemperatur
- Gewichtszunahme
- Wassereinlagerungen
- Verstopfungsneigung
Häufigste Ursachen einer Unterfunktion sind chronische Entzündungen der Schilddrüse, Operationen und Strahlentherapie im Halsbereich. Eine über längere Zeit bestehende Unterfunktion der Schilddrüse führt zu einer Erhöhung des Cholesterinspiegels und kann eine bestehende Depression verstärken.
04. Entzündungen der Schilddrüse
Zu den akuten Schilddrüsenentzündungen gehören die „akute eitrige Thyreoiditis“ und die „subakute Thyreoiditis de Quervain“. „Thyreoiditis“ leitet sich von der Fachbezeichnung der Schilddrüse (Glandula thyroidea) ab, die Endung „-itis“ steht für Entzündung. Diese Erkrankungen äußern sich durch Berührungsschmerz im Schilddrüsenbereich und grippeähnliche Symptome. Im Akutstadium kann es zu einer Überfunktion der Schilddrüse kommen. Sie heilen meist ohne nachteilige Folgen aus. Nur in seltenen Fällen kann daraus eine Unterfunktion entstehen.
Die häufigere chronische Schilddrüsenentzündung (auch Hashimoto-Thyreoiditis genannt) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper im Blut die Schilddrüsenzellen angreifen. Sie verläuft in den meisten Fällen ohne Beschwerden, kann aber durch die Zerstörung von Schilddrüsengewebe zu einer Unterfunktion führen.
05. Schilddrüsenkrebs
Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse (Schilddrüsenkrebs) treten selten auf und machen weniger als ein Prozent aller Krebsfälle in Österreich aus. Sie lassen sich in folgende zwei Gruppen einteilen:
Die differenzierten Schilddrüsenkarzinome, die direkt von den Schilddrüsenzellen ausgehen, eine gute Prognose aufweisen und etwa 90% aller Schilddrüsenkarzinome ausmachen. (Papilläres Schilddrüsenkarzinom ca. 65%, Follikuläres Schilddrüsenkarzinom 25% und Medulläres Schilddrüsenkarzinom 5%)
Die undifferenzierten Karzinome, die schnell wachsen und eine ungünstige Prognose haben (Anaplastisches Karzinom ca. 5%).
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom geht von den sogenannten C-Zellen in der Schilddrüse aus. Diese erzeugen das Hormon Calcitonin, das in den Kalziumstoffwechsel eingreift. Diese Form der Schilddrüsenkrebserkrankung kann familiär gehäuft auftreten.
In den frühen Stadien der Erkrankung kommt es selten zu Beschwerden im Halsbereich. Es können folgende (Spät)-Symptome auftreten:
- Tastbarer oder sichtbarer Knoten am Hals
- Vergrößerte Halslymphknoten
- Globusgefühl (Gefühl, als hätte man einen Kloß im Hals)
- Heiserkeit
- Schluckstörungen
Diagnostik von Nebenschilddrüsenerkrankungen
01. Überfunktionen der Nebenschilddrüsen
Primärer Hyperparathyreoidismus (PHPT): Überfunktion der Nebenschilddrüsen durch Vergrößerung/Vermehrung der Nebenschilddrüsenzellen ohne physiologischen Anlass.
Reaktiver Hyperparathyreoidismus (RHPT, = akut → sekundärer HPT, chronisch → tertiärer HPT): Bei schweren Nierenerkrankungen (meist Dialysepatienten) ausgelöste Überfunktion durch renalen Calcium Verlust und damit Calcium-Mangel.
Die Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem HPT lässt sich immer anhand der Anamnese und des Labors treffen.
Beim primären HPT ist die Lokalisation des Adenoms (der vergrößerten Nebenschilddrüse) vor einer Operation von größer Wichtigkeit, hier kommt die Sonographie durch den erfahrenen Untersucher gemeinsam mit der MIBI-Szintigraphie und/oder Cholin-PET zum Einsatz um ein fokussiertes Vorgehen zu ermöglichen und somit die verbleibenden gesunden Nebenschilddrüsen nicht durch unnötige Exploration zu gefährden.
Beim reaktiven HPT (sekundärer und tertiärer HPT) ist neben der Therapie der Grunderkrankung (z.B. Nierentransplantation) die sogenannte 3 ½ Drüsenresektion das Mittel der Wahl. Hier werden alle vier Nebenschilddrüsen aufgesucht, drei komplett entfernt und von der Vierten die dem Gefäßstiel abgewandte Hälfte entfernt, sodass nur eine geringe Menge von aktivem Nebenschilddrüsengewebe verbleibt. Das Ziel hierbei ist die Parathormonwerte des Patienten dauerhaft in einen annähernd normalen Bereich abzusenken.
